โรงพยาบาลทุ่งโพธิ์ทะเล

สิทธิ์ประกันสังคม

  ทั้งความสำเร็จประการหนึ่งของการประกันสังคมก็ คือ เป้าหมายหลักที่จะทำให้การประกันสังคมสามารถครอบคลุมทุกตัวบุคคลของประชาชนในชาติ(Universal Coverage) ในอนาคต เมื่อจ่ายเงินสมทบครบ 3 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือนก่อนเดือนรับบริการทางการแพทย์และเลือกโรงพยาบาลแล้ว ผู้ประกันตนจะได้รับ "บัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล" ซึ่งบัตรจะมีชื่อของผู้ประกันตนและชื่อสถานพยาบาลที่เลือกไว้แต่ไม่มีภาพถ่ายติด จึงต้องใช้ควบคู่กับบัตรประจำตัวประชาชนการเข้ารับการรักษาไม่ว่าจะเป็น "ผู้ป่วยนอก" คือ ผู้ป่วยไปพบแพทย์ฯ ตรวจรักษาจัดยาให้แล้วกลับบ้านหรือนอนรักษาเป็น "ผู้ป่วยใน" ค่ารักษาที่เกิดขึ้นทั้งหมดในโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล ผู้ประกันตนไม่ต้องจ่าย ยกเว้น ขออยู่ห้องพิเศษหรือขอแพทย์พิเศษเอง สถานพยาบาลที่ผู้ประกันตนเลือกถือเป็นสถานพยาบาลหลัก (MAIN CONTRACTOR) ซึ่งสถานพยาบาลหลักนั้น อาจมีสถานพยาบาลเครือข่าย(SUB CONTRACTOR) เช่น โรงพยาบาลเล็กๆ หรือคลินิกเพื่ออำนวยความสะดวกให้แก่ผู้ประกันตนโดยผู้ประกันตนสามารถเข้าไปรักษาพยาบาลได้โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย ในขณะเดียวกันถ้าโรคบางโรคโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลรักษาไม่ได้ เช่น การผ่าตัดหัวใจ ผ่าตัดสมอง ผ่าตัดเปิดกระโหลกศีรษะ โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลก็จะส่งตัวไปรักษากับโรงพยาบาลระดับสูง(SUPRA CONTRACTOR) (โรงพยาบาลที่มีศักยภาพในการให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตน ที่เกินขีดความสามารถของสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลจะให้บริการแก่ผู้ประกันตนได้) ที่สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลนั้น ทำข้อตกลงไว้โดยค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นจะอยู่ในความรับผิดชอบของโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล

  ผู้ประกันตนจะได้รับบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล เมื่อส่งเงินสมทบครบ 3 เดือนภายในระยะเวลา 15 เดือนก่อนเดือนรับบริการทางการแพทย์ โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล คือ โรงพยาบาลที่ผู้ประกันตนเลือกเองสามารถเปลี่ยนแปลงได้ปีละ 1 ครั้ง ช่วงเดือนมกราคม - มีนาคมของทุกปี

  บริการทางการแพทย์รวมถึงค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดการรักษาโรคตามประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่องหลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงานแบ่งเป็น 10 กรณี

เจ็บป่วยปกติ
เจ็บป่วยฉุกเฉินหรืออุบัติเหตุ
ค่าบริการทางการแพทย์ กรณีทันตกรรม (ถอนฟัน อุดฟันและขูดหินปูน)
กรณี บำบัดทดแทนไต ได้แก่ การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม การล้างช่องท้องด้วยน้ำยาแบบถาวร การผ่าตัดปลูกถ่ายไต การผ่าตัดเปลี่ยนไตและการให้ยาอิธิโธรปัวอิติน (Erythropoietin)
กรณีปลูกถ่ายไขกระดูก (วงเงิน 750,000 บาท)
กรณีเปลี่ยนอวัยวะกระจกตา (วงเงิน 25,000 บาท)
ค่าอวัยวะเทียมและ อุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรค (เช่น เท้าเทียม แขนเทียม ไม้ค้ำยัน เป็นต้น เบิกได้ตามรายการประกาศที่สำนักสังคมกำหนด)
กรณีโรคเอดส์ (ผู้ประกันตนสามารถรับยาต้านไวรัสเอดส์ทั้งพื้นฐาน สูตรทางเลือกและสูตรดื้อยา รวมทั้งการตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ ที่โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล โดยไม่เสยค่าใช้จ่าย)
กรณีที่มีสิทธิแต่ยังไม่ มีบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล (เบิกได้เช่นเดียวกันกับกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน หากจำเป็นต้องนอนรักษาตัวในโรงพยาบาลเกิน 72 ชั่วโมง ให้รับแจ้งสำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่/จังหวัด/สาขา เพื่อสามารถเบิกค่ารักษาได้ถึงวันที่ออกจากโรงพยาบาล)
กรณีไม่มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์ (14 โรคยกเว้น)
ประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน ได้แก่
ค่าตรวจวินิจฉัยโรค
ค่าส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค
ค่าบำบัดทางการแพทย์และค่าฟื้นฟูสมรรถภาพ
ค่ากินอยู่และรักษาพยาบาลในสถานพยาบาล
ค่ายาและค่าเวชภันฑ์
ค่ารถพยาบาลหรือค่าพาหนะรับส่งผู้ป่วย
ค่าใช้จ่ายเป็นเงินช่วยเหลือเบื้องต้นให้แก่ผู้ประกันตน ในกรณีที่ผู้ประกันตนได้รับความเสียหายจากการรับบริการทางการแพทย์ เมื่อสำนักงานได้จ่ายเงินช่วยเหลือเบื้องต้นให้แก่ผู้ประกันตนไปแล้วให้สำนักงานมีสิทธิไล่เบี้ัยแก่ผู้กระทำผิดได้
ค่าบริการอื่นๆ ที่จำเป็น

จ่ายเงินสมทบในส่วนของกรณีเจ็บป่วยหรือประสบอันตรายมาแล้วไม่น้อยกว่า 3 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนวันรับบริการทางการแพทย์

การคำนวณค่าจ้างรายวันในการจ่ายเงินทดแทนการขาดรายได้ให้แก่ผู้ประกันตนมาตรา 33 ให้คำนวณโดยนำค่าจ้างที่ใช้เป็นฐานในการคำนวณเงินสมทบสูงสุด 3 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือนก่อนเดือนที่มีสิทธิ มารวมกันเป็นฐานในการคำนวณแล้วหารด้วย 90 วัน ในกรณีผู้ประกันตนมีค่าจ้างไม่ครบ 3 เดือน ให้คำนวณจากค่าจ้างเฉลี่ยเป็นรายวัน (มาตรา 57 พระราชบัญญัติประกันสังคม (ฉบับ 4) พ.ศ. 2558)